乳腺癌根治術(shù)后的修復重建問題一直是對整形外科醫(yī)師的巨大挑戰(zhàn) 。對于此類病人 ， 不僅乳房需要重建 ， 同時鎖骨下畸形及腋前襞缺損畸形也需要矯正；其修復往往需要較多組織量 ， 如整個橫行腹直肌肌皮瓣(包括ⅳ區(qū)) 。而整個橫行腹直肌肌皮瓣的全部成活?特別是對有縱形剖宮產(chǎn)瘢痕的患者 ， 需要以雙側(cè)腹壁下動靜脈為蒂 ， 相應地就需要胸部受區(qū)有兩組供血血管與其吻合 。我們將胸廓內(nèi)動脈遠心端、近心端同時作為供血血管 ， 保證了有縱形剖宮產(chǎn)瘢痕的、以雙側(cè)腹壁下動靜脈為蒂的腹壁下動脈穿支皮瓣的全部成活 。
【乳房再造新技術(shù)】
文章插圖
典型病例
54歲黑人女性患者 ， 左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后25年要求行乳房再造 。胸部畸形特點：左側(cè)鎖骨中線縱行切口瘢痕；左側(cè)乳房(乳頭、乳暈、乳房皮膚、乳房腺體)缺如；胸大肌、胸小肌缺如 ， 胸壁呈“搓衣板”樣畸形；鎖骨下凹陷畸形；腋前襞缺如畸形 。腹部特點：腹壁松弛、膨??；自臍下至恥骨聯(lián)合上2cm可見縱行剖宮產(chǎn)瘢痕 。
1.術(shù)前設計：
根據(jù)健側(cè)乳房體積(排水法測量)、形態(tài)及患側(cè)鎖骨下凹陷情況 ， 大致確定所需組織量 ， 為保證有縱形剖宮產(chǎn)瘢痕的整個皮瓣全部成活 ， 設計以雙側(cè)腹壁下動靜脈為蒂的腹壁下動脈穿支皮瓣13cm×42cm 。腋下、原腋窩清掃的手術(shù)瘢痕提示胸背血管已經(jīng)被損壞 ， 擬以胸廓內(nèi)動靜脈為胸部受區(qū)血管 。多普勒聽診儀測定下腹部腹壁下動脈穿支分布 ， 供術(shù)中參考 。以健側(cè)乳下皺位置設計胸部切口 ， 延至胸骨旁線 。
2.手術(shù)操作：
全麻插管麻醉成功后 ， 患者取仰臥位 。手術(shù)分胸、腹兩組同時進行 。
腹壁下動脈穿支皮瓣切?。?br /> 自腹外腱膜淺層由皮瓣一側(cè)向中線剝離 。注意自腹直肌前鞘穿出的腹壁下動脈穿支 ， 選擇管徑粗大及位置適當者 ， 剪開其穿出點的腹直肌前鞘 ， 鈍性分離穿支血管周圍肌纖維 ， 結(jié)扎小的血管分支 ， 分離至腹壁下動靜脈主干 ， 而不離斷腹直肌纖維 ， 注意保留腹直肌纖維和進入肌肉神經(jīng)的完整性 。待一側(cè)皮瓣及血管蒂剝離完畢 ， 同樣方法剝離另一側(cè)皮瓣及血管蒂 。盡量長地切取血管蒂 。腹部切口分層縫合 ， 注意關(guān)閉腹直肌前鞘 。
胸廓內(nèi)動靜脈的準備：
按設計行皮膚切口 ， 切除胸部縱形切口瘢痕 ， 剝離至胸骨旁 ， 去除約2cm的第3、4肋軟骨 ， 切開深面軟骨膜 ， 暴露胸廓內(nèi)動靜脈 ， 可見到胸廓內(nèi)動脈有兩條管徑相當?shù)撵o脈伴行 。
血管吻合：
將帶有縱形剖宮產(chǎn)瘢痕、雙側(cè)腹壁下動靜脈為蒂的腹壁下動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移至胸部 。將其皮緣與胸部切口皮緣縫合固定 ， 以減少血管吻合口的張力及避免皮瓣撕脫 。然后將腹壁下動脈穿支皮瓣兩組血管蒂的腹壁下靜脈分別與兩條胸廓內(nèi)靜脈近心端行端端吻合；再將一側(cè)的腹壁下動脈與胸廓內(nèi)動脈遠心端行端端吻合 ， 另一側(cè)的腹壁下動脈與胸廓內(nèi)動脈近心端行端端吻合 。
乳房塑形：
以健側(cè)乳房為標準進行乳房塑形 ， 同時將腹壁下動脈穿支皮瓣兩端部分去表皮后充填以矯正鎖骨下凹陷及腋前襞缺如畸形等 。
3.隨訪：
隨訪發(fā)現(xiàn) ， 皮瓣100%成活 ， 形態(tài)滿意 。術(shù)后隨訪16個月 ， 無腹部薄弱或腹壁疝等并發(fā)癥的發(fā)生 。
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